Formulir Pendaftaran

                                        FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU

A.    CALON SISWA

1.    Nama Lengkap              : ........................................................................................
2.    Nama Panggilan             : ........................................................................................
3.    Tempat Tanggal Lahir     : ........................................................................................
4.    Jenis Kelamin                 : ........................................................................................
5.    Anak Ke –                     : ...............................dari.....................Saudara................
6.    Alamat Siswa                 : ........................................................................................
7.    Asal Sekolah                  : ........................................................................................
8.    Alamat Asal Sekolah      : ........................................................................................
9.    Nomor STTB/Tahun       : ........................................................................................
10.    Nim Sekolah                 : ........................................................................................
11.    No Peserta Ujian Sekolah : ........................................................................................

                                                PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.    Nama Orang Tua/Wali               : a. Ayah     : .........................................................
                                                        : b. Ibu        : .........................................................
2.    Pekerjaan Orang Tua/Wali         : a. Ayah      : .........................................................
                                                        : b. Ibu        :..........................................................
3.    Alamat Orang Tua/ Wali             : .................................................................................
4.    No. Telp/Hp.Orang Tua /Wali    : .................................................................................

                                                                                                            Calon Siswa Baru



                                                                                                        Ttd dan Nama Lengkap


Catatan :
   Semua data wajib diisi oleh calon peserta santri/siswa baru




Silahkan Download    DISINI